발전기금 기부(약정)서

❘기부자 정보❘

성 명 [기업(단체명)/대표자]				주민(사업자)등록번호
연락처	❖주소 (자택 직장 미수령)					E-mail :
	전화	휴대폰:		자택:				직장:
	직장	직장명:		부서:				직위:
기부자 구분		동문/재학생 일반인 환자/보호자 교직원 기타(									)

❘기부약정 정보❘

총 약정액		일금					원
납부방법		무통장 입금 자동이체(CMS) 교직원 급여공제
납부기간	일시납부	납부(예정)일자						년			월		일
	분할납부	매월 (			)원			년			월		일부터 (		회)
기금용도	일반기금	일반기부금 (용도 병원에 위임)
	지정기금	시설 및 교육환경 개선 연구 환자진료 기타 ※ 진료과, 연구소 등 기타지정사항 기재 ex)○○진료과발전기금, ○○연구소발전기금

❘추가입력사항❘

자동이체 (CMS)	은행 :	계좌번호:	예금주 :
	예금주 주민등록번호 앞 6자리(기부자 본인과 다를 경우에만 기재) : ❖이체는 매월 25일 진행되나 이체 오류 등 미납의 경우 날짜를 달리하여 금융결제원에 추가로 이체 요청합니다.

입금계좌	우리은행 1005-180-421959 (예금주: 단국대학교의과대학부속병원)

참여권유자	이름		소속		연락처

위와 같이 단국대학교 병원 발전기금을 기부(약정) 합니다.

		년		월			일
기부(약정)자 :						(인)

▮개인정보 수집 및 이용 동의

◾ 개인정보 수집•이용 목적 : 기부금영수증 발급, 기부자 관리(기부자 예우) 용도

◾ 수집하려는 항목 : 성명(기업명), 주민등록번호(사업자등록번호), 연락처, 약정금액, 납부방법, 기금용도, 계좌정보 등

◾ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 정보주체(기부자)가 자료 삭제를 요청하지 않는 한 준영구적 보존

◾ 동의를 거부할 권리 및 사실 동의 거부에 따른 불이익 : 정보주체(기부자)는 개인정보의 수집•이용 목적에 대한 동의를 거부할 수 있으며,

동의 거부 시에는 기부금 영수증 발급 및 기부자 예우를 받으심에 어려움이 있을 수 있습니다.

▮개인정보 제공 동의

◾ 개인정보 제공받는 기관	국세청	금융결제원	우편물 발송 대행 업체
◾ 개인정보 제공 목적	기부금영수증 발급	기부금 자동이체	소식지 발송
◾ 개인정보 제공 항목	성명, 주민등록번호	성명, 생년월일, 계좌정보	성명, 주소
◾ 개인정보 보유 이용기간	1년	민원처리 완료 후 5년	우편물 발송 완료시 삭제
◾ 정보주체(기부자)는 개인정보 제공 동의에 거부할 수 있으며, 개인정보 제공에 동의하지 않는 경우 불이익을 받으실 수 있습니다.

정보동의	기부약정서에 기재하신 개인정보는 기부금영수증 발급과 기부자 관리(기부자 예우) 용도로만 사용됩니다.
	개인정보 수집•이용 및 개인정보 제공에 동의합니다.

단국대학교병원  대외협력실                ❚Tel 041-550-7210           ❚Fax 041-550-7006